MSコンチンが飲めません、どうしましょう？
こんにちわ、iwata(@iwamegane)です。緩和薬物療法認定薬剤師。
モルヒネ徐放性製剤である「MSコンチン®錠」は、1日2回、12時間毎に服用する製剤です。後輩の薬剤師から質問されました。患者さんの状況を確認すると、嚥下機能の低下により錠剤を飲むことができない、とのことでした。そこで、以下の通り薬剤変更を提案しました。
液剤への変更
オプソ®内用液5㎎ 1日4回（6:00 1包 – 12:00 1包 -18:00 1包 -22:00 2包）
オピオイド鎮痛薬の徐放性製剤は粉砕すると、徐放性が保てず急激に吸収されてしまい副作用発現リスクが増大するため、粉砕してはいけません。注射薬へ変更する方法もありますが、この患者さんは在宅退院を目指していました。そこで、内服薬の方が自己管理しやすいメリットがあるため、オピオイド投与は内服で継続することにしました。最近、訪問医が地域で増えているので、地域によっては持続投与でも在宅管理もできることも伝えました。
顆粒製剤への変更
モルヒネ徐放性製剤に、モルペス®細粒があります。残念なことに、当院に採用がありません。しかし、必要とあれば院内採用を検討することは可能です。
福岡県薬剤師会さん質疑応答より
「経管投与されるモルヒネ徐放性製剤は、注入条件によりシリンジ等への残存率に差はあるか？」
貼付剤への変更？
フェントステープはどうでしょう？
症状に、呼吸困難もありました。呼吸困難の緩和を目的とすると、モルヒネまたはヒドロモルフォンは効果が期待できます。なぜ、呼吸困難を緩和するか詳しい機序はわかりませんが、多く報告されています。ヒドロモルフォンはモルヒネと構造が似ていることから、呼吸困難に効果があるだろうといわれています。日本における使用実績は、これから報告されてくると思います。
結果として
以上、患者さんの状況を踏まえて、最終的に「オプソ®内服液を複数回服用する方法」を薦めました。オプソ®内服液の添付文書より用法を確認すると、投与間隔について以下の通り記載されています。
定時投与時の投与間隔について。1日量を6分割して使用する場合、4時間ごとの定時に経口投与すること。ただし、深夜の睡眠をさまたげないように就寝前の投与は2回分を合わせて投与することもできる。
オプソ液添付文書より
きっちり４時間毎に、6-10-14-18-22時(2回分)とすれば投与は可能です。実際は、患者さんの生活リズムに合わせて服用回数、服用時間を調整してもよいと思います。朝(6時)、昼(12時)、夕(18時)、明前(22 or 23時)(２回分)と4回の服用でコントロールすることもあります。時間で服用することを忘れそうなら「毎食後、就寝前」としてしまってもよいと思います。もちろん、食事がとれなくても服用するよう説明が必要です。
患者さんの生活リズムに合わせて服用回数、服用時間を調整してもよいと思います。大切なのは、しっかりと服用することです。安定した血中濃度を維持することで疼痛コントロールしていくことです。
余談ですが、もし経済的に余裕が無く、大量に投与している場合。モルヒネ原末を水に溶かし単シロップを加えたモルヒネ水にすることで経済的負担を軽減することができます。以前、モルヒネ注射薬で2,000mg使用し疼痛コントロールが出来ていた患者さんがいました。退院を目指し内服に変更を試みました。内服換算として、4,000mgでした。MSコンチン®錠60mgが66錠、値段にして、1288.1円/1錠×66錠＝85,014.6円1ヶ月（自己負担3割負）。薬76万円…
モルヒネ原末の場合、2,243.8円/1g×4g＝8975.2円。1ヶ月（自己負担3割）、薬8万円！患者さんの負担金額が約10分の1です。海外において、経済的に余裕がない時はモルヒネ原末で疼痛コントロールを図る場面もあるようです。
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